安徽省教師資格申請人員體檢表（幼兒園）
- 時間：
- 2020-09-28 14:37:47
- 作者：
- 張老師
- 閱讀：
- 來源：
- 安徽教師資格證
安徽幼兒園教師資格申請人員體檢表
| 姓名 | 年齡 | 性別 | 婚否 | 民族 | 相片 | ||||||||||||
| 籍貫 | 身份證號 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||||||
| 既往病史（本人 如實填寫） |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他 受檢者確認(rèn)簽字： |
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| 五 官 科 |
裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 矯正度數(shù) | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||
| 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | Cm | 體重 | Kg | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||
| 四肢 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | ||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||
（粘貼檢查單處）
| 內(nèi) 科 |
營養(yǎng)狀況 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 血壓 | |||||
| 心臟及血管 | |||||
| 呼吸系統(tǒng) | |||||
| 腹部器官 | |||||
| 神經(jīng)及精神 | |||||
| 其它 | |||||
| 心電圖 | 簽名： | ||||
| 婦科檢查 | 滴蟲 | 簽名： |
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| 外陰陰道假絲 酵母菌（念球菌） |
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| 實 驗 室 檢 查 |
血常規(guī) | 簽名： | |||
| 尿常規(guī) | 簽名： | ||||
| 轉(zhuǎn)氨酶 | 簽名： | ||||
| 淋球菌 | 簽名： | ||||
| 梅毒螺旋體 | 簽名： | ||||
| 胸部透視 | 簽名： | ||||
| 體檢結(jié)論 | 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字： | ||||
| 體檢醫(yī)院 意見 |
體檢醫(yī)院公章 年 月 日 |
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附件下載：安徽省教師資格申請人員體檢表（幼兒園）
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