安徽中小學教師資格申請人員體檢表（非幼兒園申請人用）
- 時間：
- 2018-12-21 17:04:30
- 作者：
- 張老師
- 閱讀：
- 來源：
- 安徽教師資格證
安徽中小學教師資格申請人員體檢表
體檢號：
| 姓 名 |
年 齡 |
性 別 |
照 片 |
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| 民 族 |
籍 貫 |
婚 否 |
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| 現(xiàn)住所 | 聯(lián) 系 電 話 |
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| 既 往 病 史 （本人如實填寫） |
1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他（請注明） 受檢者確認簽字： |
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| 五 官 科 |
裸 眼 視 力 |
左 | 矯 正 視 力 |
左 | 矯 正 度 數(shù) |
左 | 醫(yī)師意見和 簽 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 聽 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
其他 |
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| 鼻 |
嗅覺 |
鼻及鼻竇 |
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| 面 部 |
咽 喉 |
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| 口 腔唇 腭 | 齒 |
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| 其 他 | |||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
血 壓 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分鐘 | 醫(yī)師意見 簽名 |
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| 神經(jīng)及精神 | |||||||||||||||
| 發(fā)育及營養(yǎng)狀況 | |||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||
| 心臟及心血管 | |||||||||||||||
| 腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
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